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上海交通大学医学院附属新华医院消化内科 吴梦圆 范建高

日前，北京大学李立明教授等在消化肝脏病学顶级期刊美国《胃肠病学》杂志在线发表了题为“Prevalence of liver steatosis and fibrosis in the general population and various high-risk populations: a nationwide study with 5.7 million adults in China”的研究论文。该文报道在575余万名参与健康体检的成人中脂肪肝、重度脂肪肝、进展期肝纤维化和肝硬化的患病率分别为44.39%、10.57%、2.85%和0.87%。患有肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常、代谢综合征、谷丙转氨酶或天冬氨酸转氨酶升高、以及男性参与者，其所有级别脂肪肝和肝纤维化的患病率都显著高于相应的对照人群，脂肪肝、白蛋白减少、血小板计数下降、乙型肝炎病毒(HBV)感染以及男性参与者肝纤维化患病率也显著高于相应的对照人群。该研究结果高质量期刊的成功发表为我国普通成人和高危人群脂肪肝和肝纤维化的筛查和管理提供了政策依据。

受美国《胃肠病学》杂志编辑部的邀请，香港中文大学Terry Cheuk-Fung Yip和Vincent Wai-Sun Wong教授和上海交通大学医学院范建高教授作为共同通信作者，专门为该文撰写述评“China’s fatty liver crisis: A looming public health emergency”。本文翻译述评的正文部分以供大家参考。

至今，全球大约有30%的成人患有非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）。尽管非酒精性脂肪性肝病曾被认为仅是在北美和西欧流行的疾病，但是过去二十年的研究表明非酒精性脂肪性肝病也是亚洲人群最常见的慢性肝病。非酒精性脂肪性肝病的严重类型非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的肝纤维化进展速度远高于单纯性脂肪肝患者，非酒精性脂肪性肝炎现已成为美国人肝硬化和肝细胞癌的三大病因之一。

临床上，非酒精性脂肪性肝病的诊断需要排除过量饮酒和其他慢性肝脏疾病，但是这种排他性的疾病诊断人为造成脂肪肝的病因归类的偏倚，并且限制了临床研究的真实性。事实上，具有代谢心血管危险因素的脂肪肝患者常常也有不良饮酒习惯，并且不少人同时存在慢性病毒性肝炎。近年来的研究数据表明并存的代谢心血管危险因素对酒精性肝病和慢性病毒性肝炎等患者的肝脏相关不良结局可能会产生相加或协同促进作用。一个由美国肝病研究协会、欧洲肝脏研究协会和拉丁美洲肝脏研究协会牵头的联合工作小组就脂肪性肝病的命名和工作定义的共识声明在6月24日正式在线发布。在这种背景下，Man及其同事在Gastroenterology杂志就此问题发表的临床流行病研究尤其值得关注。

利用来自如此庞大队列的丰富数据，作者能够评估在不同的亚组人群中脂肪肝和肝纤维化的流行率并确定其独立危险因素（图1）。该项研究的一些发现非常有意义。尽管脂肪肝在全中国都很常见，但脂肪肝的患病率在地域上仍有差异，中国北部人群脂肪肝患病率超过50%，但南部和西南部人群脂肪肝的患病率也接近35%。有趣的是，脂肪肝患病率的地区差异与肝纤维化的流行无关，尽管进展期肝纤维化在中国北部人群中也很常见，但在中国东部和中部的部分地区人群中进展期肝肝纤维化的患病率与中国北部人群相近。由于脂肪肝并非是肝硬化唯一的驱动因素，纳入引起肝损伤的其他危险因素（例如：慢性病毒性肝炎、酒精摄入量）地区差异的研究结果会更有意义。目前的研究表明，7.2%慢性乙型肝炎病毒感染患者有进展期肝纤维化，而无乙肝病毒感染的对照人群进展期肝纤维化的患病率仅为2.9%。此外，老年人、男性、代谢心血管危险因素以及血清谷丙转氨酶升高与脂肪肝的患病独立相关。此外，上述各项指标、血清谷草转氨酶升高、血小板计数减少、低白蛋白血症以及影像学诊断的脂肪肝均与肝纤维化独立相关。血清谷草转氨酶升高与脂肪肝呈负相关的原因值得探究，源于非酒精性脂肪性肝炎的代谢相关隐源性肝硬化似乎与此现象相似。出乎意料的是，在众多代谢心血管危险因素中，肥胖与脂肪肝的关联性最强（校正后的优势比为7.9-15.1，其他代谢心血管因素仅为1.3-2.0）。然而，既往的研究表明2型糖尿病是脂肪肝及其严重程度更重要的危险因素，有必要明确这些研究结果是否受到肥胖（包括既往肥胖）的干扰。

值得注意的是，健康体检队列不同于真实的普通人群患病率研究。例如美国国家健康与营养调查（NHANES）和既往的亚洲人群研究试图通过随机整群抽样来尽量减少选择偏差。一方面，接受健康检查的人群健康意识较普通人群强；另一方面，他们可能知道自己患有某些疾病而更愿意接受此类检查。尤其在当前的这项研究中，参与者为定量脂肪肝和纤维化支付了额外的瞬时弹性成像检查费用，这背后的原因难以确定。此外，该队列人群三分之二为男性，大多数参与者处于工作年龄。与美国国家健康与营养调查不同，这项研究没有将队列扩大到少数民族和和农村地区人口。因此，尽管这项研究的规模巨大，但仍不能代表中国大陆普通人群脂肪肝和肝纤维化的流行病学分布特征，也无法可靠地计算年龄和性别标准化的患病率来全面了解中国非酒精性脂肪性肝病的疾病负担。

尽管这项研究有上述不足，这项研究无疑证实了非酒精性脂肪性肝病在中国已经达到了巨大的规模。中国有14亿人口，非酒精性脂肪性肝病或进展期纤维化的患病率每增加1%，患有脂肪肝和肝纤维化的人数将会增加1400万。鉴于中国儿童肥胖盛行和人口老龄化，中国人群非酒精性脂肪性肝病的病程将比历史上任何时期都要长。现有的这些脂肪肝患者如不干预更有可能发展为慢性进展期肝病，并进而发生肝硬化、肝细胞癌及其相关死亡。事实上，一项非酒精性脂肪性肝病的建模研究发现，从2016年到2030年中国大陆患有非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎相关肝细胞癌以及非酒精性脂肪性肝炎相关死亡人数将分别增加22%、48%、86%和118%，中国香港和台湾以及新加坡和韩国也有相似发展趋势。遗憾的是，最近的一项调查发现至今世界卫生组织及其成员国都没有制定相应的卫生政策来应对这个患病率仍在不断增高的流行病。为此，我们肝脏病学专家必须与不同的利益相关者合作，以改善非酒精性脂肪性肝病的防治和保健工作。最为重要的是，政策制定者应当意识到非酒精性脂肪性肝病是一种重要的慢性非传染性疾病。通过在社会层面普及防治代谢功能障碍和非酒精性脂肪性肝病的生活方式干预措施进行一级预防极其重要。另外，还应当建立和实施非酒精性脂肪性肝病的临床管理路径，加强初级保健人员与专科医生之间的联系，并充分利用好非酒精性脂肪性肝病的无创检测手段以进行分层管理。

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参考文献

[1] Man S, Deng Y, Ma Y, Fu J, Bao H, Yu C, Lv J, Liu H, Wang B, Li L. Prevalence of liver steatosis and fibrosis in the general population and various high-risk populations: a nationwide study with 5.7 million adults in China. Gastroenterology. 2023 Jun 26: S0016-5085(23)00928-9.

[2] Cheuk-Fung Yip T, Fan JG, Wai-Sun Wong V. China's fatty liver crisis: A looming public health emergency. Gastroenterology.2023 Jun 19: S0016-5085(23)00876-4.

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来源：爱肝联盟